Параректальный свищ

Что такое свищ прямой кишки? Свищ обычно выглядит как патологический канал, сформированный в мягких тканях. Главным фактором развития свища прямой кишки в 90% случаев становится острый парапроктит — воспаление, протекающее в тканях, выстилающих прямую кишку и анальное отверстие. Воспалительный процесс происходит из-за активного размножения патогенных организмов, которая распространяется на соседние мягкие ткани. Основные источники инфекции ― это анальные крипты и железы. В эпицентре поражения образуется рубцовая ткань, одновременно формируется свищевой ход.

При этом предсказать появление свища не всегда возможно. Острый парапроктит вызывает свищ прямой кишки примерно в 95% случаев. Позднее острый парапроктит переходит в хронический, причем состояние может продолжаться несколько лет, когда периоды ремиссии чередуются с периодами обострения. Острый и хронический парапроктиты относятся к одному процессу: абсцесс является острой фазой, появление свища свидетельствует о наступлении хронической фазы. Основное условие для формирования параректальных свищей ― это наличие инфекционного агента.

В анальном канале свищи могут сформироваться и по другим причинам, среди которых:

• болезнь Крона — хроническое воспаление ЖКТ;
• хронические запоры и последующие микротравмы/трещины анального отверстия;
• грыжи кишечника;
• кишечный туберкулез;
• онкопатологии прямой и толстой кишки;
• венерические инфекции;
• сложные роды и полученные в результате разрывы или травмы перианальной зоны.

Факторы риска

• малоподвижный образ жизни, минимум физических нагрузок;
• неправильное питание ― много жирной, жареной или острой пищи, газированной воды, сладостей и различных продуктов, вызывающих повышенное газообразование и запоры;
• злоупотребление алкоголем;
• интенсивные физические нагрузки, например, подъем тяжестей;
• иммунодефицитные состояния ― с рождения или приобретенные;
• нарушение функции щитовидной железы, сахарный диабет 1 или 2 типа;
• лишний вес, ожирение;
• резекция прямой кишки в анамнезе;
• перенесенные гинекологические операции;
• недостаточная гигиена зоны промежности и перианальной зоны.

Частая причина, по которой происходит развитие крупных свищей в прямой кишке ― это несвоевременное обращение к специалисту за квалифицированной помощью или самолечение в домашних условиях.

Распространенность свищей прямой кишки

Параректальные, или прямокишечные свищи относятся к распространенным проктологическим заболеваниям. Заболеваемость составляет 1,2-2,8 случаев на 10 тыс. населения в год. Известно, что мужчины болеют чаще, чем женщины. Средний возраст пациента со свищами прямой кишки ― от 40 до 45 лет, статистика заболеваемости ― около 20-25 клинических случаев на 100 тысяч человек.

Один из самых распространенных признаков прямокишечных свищей ― ощущение боли или дискомфорта в области заднего прохода. Боль обычно локализована в районе ануса или прямой кишки, усиливается при сидении или при потугах во время дефекации.

Другие симптомы и проявления свища прямой кишки:

1. Выделения из патологического хода ― гнойные, кровянистые или смешанные. Они обычно имеют неприятный запах и вызывают раздражение кожи вокруг ануса.
2. Появление фистул. При продолжительном течении свищей заднего прохода могут образовываться фистулы — аномальные свищевые ходы, соединяющие прямую кишку или анальный канал с окружающими тканями. Фистулы усиливают выделения и воспалительные абсцессы.
3. Зуд и раздражение в области ануса из-за постоянных выделений, повышенной влажности и воспалительного процесса.
4. Отек и покраснение, появившиеся в результате свищей прямой кишки.Эти признаки усиливают болезненность и дискомфорт в перианальной области, мешают активному образу жизни.

Разделение свищей на различные виды основано на нескольких критериях.

По строению среди патологических образований прямой кишки различают свищи:

1. Полные. В свище прямой кишки имеются внутреннее и наружное свищевое отверстие.
2. Неполные. Присутствует только внутреннее отверстие свища.

Виды свищей в зависимости от того, где именно расположено внутреннее свищевое отверстие анального канала:

• задний анальный свищ (со стороны копчика);
• передний (с стороны промежности);
• боковой.

Также в зависимости от того, где расположен свищевой ход по отношению к сфинктеру анального отверстия, различают три основных вида свищей: интрасфинктерные, транссфинктерные, экстрасфинктерные.

Интрасфинктерный

Этот свищ диагностируют у пациентов чаще всего. Он локализован в подкожно-подслизистом слое ануса, характеризуется прямым свищевым ходом. Формируется в результате инфекции или воспаления в области анального канала. Пациенты с таким свищом прямой кишки часто испытывают болезненность при дефекации, ходьбе, сидячем положении. При развитии этого вида свища нередко наблюдаются выделения гноя или крови из отверстия в области заднего прохода.

Транссфинктерный

Проходит через сфинктер, отличается разветвленностью свищевых ходов. Этому свищу также присущи гнойные карманы. Транссфинктерные свищи встречаются в прооктологии примерно в половине случаев. Лечение свища прямой кишки в основном путем операции.

Экстрасфинктерный

У этого вида свищей патологический ход расположен в глубине анального канала, по направлению он извилистый и даже огибает сфинктер. Чаще всего развивается в результате острой инфекции или травмы области прямой кишки. Пациенты с экстрасфинктерным свищом испытывать болезненность, отечность и выделение гноя или крови в области заднего прохода. Эти свищи встречаются реже остальных.

Экстрасфинктерные параректальные свищи имеют четыре степени сложности.

1. Первая. Свищевое отверстие (внутри) суженное, вокруг него отсутствует рубцовая ткань. На протяжении всего свища нет гнойных образований и инфильтратов.
2. Вторая. В области внутреннего отверстия есть рубцы, но подкожная клетчатка при этом не воспалена.
3. Третья. Выраженных рубцовых изменений нет, но в клетчатке постепенно протекают гнойно-воспалительные процессы.
4. Четвертая. Свищевое отверстие расширено, вокруг него появляются рубцовые изменения. В близлежащих мягких тканях сформированы инфильтраты и гнойники.

Свищи прямой кишки приводят к ряду серьезных осложнений, если не придавать им значения и вовремя не прийти на осмотр к врачу. В случае запущенной патологии постепенно деформируются мягкие ткани в перианальной зоне, сфинктерный аппарат ослабевает.

Какие патологические изменения также происходят при свищевом ходе у пациента:

1. Абсцесс. Это одно из самых распространенных осложнений. Представляет собой воспалительный процесс вокруг анального отверстия, развившийся из-за попадания инфекции. Абсцесс вызывает сильную боль, отечность, повышение температуры, состояние, схожее с лихорадкой. Если абсцесс не лечить, он может прорваться и вызвать дальнейшее распространение инфекции. Лечение сложных свищей прямой кишки, как правило, хирургическое.
2. Фистула ― аномальное отверстие, расположенное между прямой кишкой и кожей вокруг заднего прохода. Фистула становится источником хронических инфекций, кровоточивости, неприятного запаха. Такое состояние требует немедленного хирургического вмешательства. Если фистулы аноректальных свищей вообще не лечить, то в течение пяти-шести лет повышается риск малигнизации, то есть превращения в злокачественную опухоль.
3. Сепсис. Возникает в самых тяжелых случаях из-за недостаточного лечения параректального свища. Это жизнеугрожающее состояние, при котором инфекция распространяется через кровоток по всему организму. Сепсис тоже требует немедленной медицинской помощи и госпитализации.
4. Затруднения мочеиспускания. Прямокишечный свищ в некоторых случаях приводят к нарушению работы органов мочевыделения, когда патологический процесс распространяется в область мочевого пузыря и уретры.

При параректальных свищах прямой кишки пациент ощущает частые боли и дискомфорт, испытывает сложности при выполнении повседневных действий ― ходьба, дефекация, любая двигательная активность. Постепенно появляются психологические сложности, желание изолироваться от близких и меньше взаимодействовать с окружающими.

Чем опасен свищ? Без своевременного лечения прямокишечных свищей можно столкнуться с тяжелыми последствиями, в первую очередь, из-за скопления гнойного содержимого в тканях. При парапроктите выделения из свища становятся интенсивными, появляется боль. Некоторые осложнения угрожают жизни. Если у вас появилось кровотечение из области ануса, слизистые выделения, боль при дефекации ― лучше не заниматься самолечением, а обратиться к колопроктологу и пройти обследование. При свищах заднего прохода ранняя диагностика станет залогом успешного выздоровления.

Диагноз «параректальный свищ» ставится на основании собранного анамнеза, физикального обследования и результатов инструментальной диагностики. Задача доктора ― определить причины заболевания свищом прямой кишки, локализацию свищевых ходов, степень распространенности инфекционно-воспалительного процесса. На основе диагностики врач составит план лечения при свище.

Консультация колопроктолога

Прием врача начинается с опроса, сбора жалоб и анамнестических данных пациента. Как правило, пациенты отмечают выделения из свищевого отверстия ― серозного, гнойного характера или с примесью крови, появление гнойников и инфильтратов, дискомфорт в области заднего прохода.

При изучении анамнеза важны хронические заболевания, условия жизни и труда, уровень физических нагрузок, ранее перенесенные операции. Расскажите, если ранее сталкивались с острым парапроктитом, заболеваниями прямой кишки, онкологией.

Далее специалист проводит физикальный осмотр перианальной зоны и пальцевое (ректальное) исследование прямой кишки. Врач оценит состояние мягких тканей на протяжении патологического хода, наличие гнойников, распространение абсцесса. Если аноректальный свищ полный, то на кожном покрове вокруг заднего прохода будут видны мелкие ранки. При пальпаторном исследовании из свищевого отверстия заметен экссудат гнойного, слизистого характера.

В диагностике свища прямой кишки высокой информативностью обладает зондирование свищевого хода. Его выполняют, чтобы определить анатомическое строение свищевого хода, состояние кишечных стенок, наличие полостей. Процедура слегка болезненная, но при этом помогает точно понять клиническую картину.

К первичной диагностике параректального свища относится специальная проба с красителем метиленовым синим. Оно позволяет определить сообщение свищевого отверстия с просветом анального канала. Метод используется для оценки протяженности патологического канала. Во время процедуры врач вводит краситель метиленовый синий в отверстие свища. Маркер позволяет визуально рассмотреть контуры свища, определить его протяженность и направление.

Формулируя итоговый диагноз, специалист указывает тип прямокишечного свища, локализацию свищевого отверстия относительно сфинктера, извитость хода и осложнения.

Лабораторные анализы

В комплексной диагностике свища прямой кишки лабораторные обследования не требуются. Анализы могут понадобиться пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний и состояний.

Инструментальные исследования

Разные виды аноректальных свищей возможно детально изучить с помощью инструментальных методик.

1. Трансректальное УЗИ (ТрУЗИ). Доступное и несложное в выполнении исследование. Помогает рассмотреть патологический свищевой канал и его расположение по отношению к прямой кишке.
2. Ректороманоскопия. Эндоскопическая процедура дает возможность визуализировать прямую кишку и нижний отдел сигмовидной. С ее помощью можно оценить состояние просвета кишки и строение внутреннего свищевого отверстия.
3. Аноскопия. Исследование требуется для получения данных о местонахождении, ширине и форме свищевого хода, присутствии рубцовой ткани и других патологических изменений анального канала.
4. Колоноскопия. Процедура, при которой используется эндоскопический инструмент с камерой и осветительным элементом. Позволяет осмотреть все отделы толстого кишечника, включая внутреннюю поверхностью прямой кишки. Колоноскопия проводится для выявления свища и исключения других патологий в кишечнике. Также процедуру рекомендуется делать пациентам старше 45 лет, чтобы исключить злокачественные новообразования прямой кишки.

Ректороманоскопия, трансректальное УЗИ и кольпоскопию чаще всего используют для исследования сложных экстрасфинктерных и транссфинктерных свищей и обнаружения злокачественных опухолевых процессов на ранней стадии.

Избавиться от свища прямой кишки в настоящий момент возможно только с помощью хирургического иссечения. Самостоятельно патология не исчезает, а консервативные способы неэффективны ― они не устраняют сами ректальные свищи, а лишь снижают интенсивность воспаления. Медикаментозное лечение свищей и физиотерапия при проктологической проблеме применяются на этапе подготовки к вмешательству хирурга.

Цель операции для всех видов свищей ― радикальное удаление патологического канала с сохранением структур анального свища и предотвращение дальнейшего распространения инфекционно-воспалительного процесса. Если имеются гнойники и инфильтраты, то их сначала вскрывают, а полости промывают. Сроки проведения операции зависят в основном от клинического течения болезни. Большинство пациентов оперируют в плановом порядке. При обострении с образованием абсцесса или при остром парапроктите операция прямой кишки с иссечением свища проводится в экстренном порядке.

Противопоказания к операции для лечения перианальных свищей ― тяжелые сопутствующие патологии, хронические заболевания в стадии декомпенсации.

Как лечат прямокишечные свищи в нашей клинике? В первую очередь, способ хирургического лечения свища зависит от клинической картины, сложности и типа патологии. Для лечения трансфинктерных свищей используется лигирование свищего тракта. Тип анестезии при свище прямой кишки выбирает колопроктолог, который вас наблюдает. Обычно в нашей клинике применяется общий наркоз или эпидуральная анестезия.

Как проводится хирургическое лечение аноректального свища в многопрофильной клинике «СОВА»:

• лечение сложных свищей проходит в один или несколько этапов;
• гнойники вскрывают, очищают от внутреннего содержимого полости, промывают;
• для выхода раневого экссудата проводится дренирование в свищевых ходах;
• при наличии инфильтратов пациенту предварительно назначают антибактериальное лечение свищей прямой кишки (курс антибиотиков).

Во время манипуляции необходимо ликвидировать все структуры свищей анального прохода, в обязательном порядке нужно удалить каналы. Так хирург предотвратит вероятность рецидива болезни: новый анальный абсцесс и свищ. После лечения параректального свища с помощью операции пациенту потребуется некоторое время на восстановление. Период реабилитации в стационаре продолжается 2-3 суток, в дальнейшем пациент восстанавливается дома. В период восстановления необходимо выполнять врачебные предписания: регулярно делать перевязки, ухаживать за послеоперационной раной, промывать оперированную область антисептическим растворами. В лечении свищей прямой кишки важна последовательность и соблюдение рекомендаций доктора.

До полного заживления при прямокишечных свищах предстоит соблюдать специальную щадящую диету и питьевой режим. Как правило, после операции не остаются грубые рубцы, риск осложнений минимален. Хирургическое лечение при свище редко приводит к рецидивам. лечение рецидивных свищей проходит сложнее.

В лечении прямокишечных свищей значительную роль играет профилактика. Для предотвращения образования свищей аноректальной области необходимо своевременно обращаться к врачу при наличии острого парапроктита. Эту патологию нужно удалить хирургически ― только так вы исключите появление свищевых ходов. Выбором вида лечения свищей занимается врач.

После вскрытия и очищения острого парапроктита с аноректальными свищами важно, чтобы рана полностью зажила. При неполном заживлении риск гнойно-воспалительного процесса и формирования аноректального свища намного выше.

Как заботиться о здоровье, чтобы не допустить парапроктита с свищами:

• своевременное лечите любые патологии аноректальной зоны ― геморрой, анальные бахромки, трещины;
• поддерживайте и укрепляйте местный и гуморальный иммунитет;
• обрабатывайте антисептиком имеющиеся очаги инфекции;
• соблюдайте рекомендации по интимной гигиене;
• старайтесь избегать длительной монотонной работой, связанной с сидением на одном месте;
• не допускайте развития дисфункции кишечника и таких явлений, как понос или длительные запоры;
• контролируйте нарушения обмена жиров и углеводов, при необходимости корректируйте питание совместно с диетологом.

В приоритете у пациентов при различных видах свищей ― здоровый образ жизни, включающий физические упражнения, сбалансированное питание, регулярные профилактические осмотры.

Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи прямой кишки при правильном лечении имеют благоприятный прогноз. Свищи с извитым, разветвленным ходом труднее поддаются лечению и требуют обязательного врачебного контроля. При лечении свищей под наблюдением врач риск осложненйи сведен к нулю.