Ботулинотерапия при постинсультной спастичности

После инсульта у многих пациентов развиваются двигательные нарушения, которые сопровождаются:

• мышечной слабостью;

• спастичностью;

• болью;

• изменениями позы и походки.

Спастичность значительно ухудшает качество жизни, ограничивает самостоятельность человека, создает дополнительную нагрузку для близких пациента. По статистике, она развивается в 20–40% случаев в течение нескольких месяцев после инсульта и часто поражает антигравитационные мышцы. Появляются патологические позы: сгибательный гипертонус в руке, приведение бедра, разгибание колена и эквиноварусная деформация стопы. 

В запущенных случаях спастичность вызывает вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах, усиливая двигательные нарушения.

Для лечения спастичности применяются медикаментозные и немедикаментозные методы: миорелаксанты, кинезиотерапия, физиотерапия, хирургические вмешательства. Наибольшую эффективность демонстрирует комплексный подход, сочетающий несколько технологий. Одним из наиболее результативных и современных методов является ботулинотерапия. Восстановление после инсульта методом ботулинотерапии безопасно для организма, то подтверждают клинические исследования.

Ботулотоксин типа А (БТА) — нейротоксин, который вырабатывается бактерией Clostridium botulinum. В медицине его используют для временного снижения мышечного тонуса и устранения спастичности при различных неврологических заболеваниях, включая постинсультную спастичность.

Ботулотоксин блокирует нервно-мышечную передачу в спастичных мышцах, временно снижая их патологический тонус. Это помогает уменьшить боли, облегчить выполнение движений и улучшить общее функциональное состояние пациента.

Как действует ботулотоксин А:

1. После введения ботулотоксина типа А происходит блокировка передачи нервного импульса на уровне нервно-мышечного синапса. Ботулотоксин ингибирует высвобождение ацетилхолина ― нейромедиатора, отвечающего за передачу сигнала от нерва к мышце. Снижается активность альфа-мотонейронов, происходит целенаправленное расслабление инъецированной мышцы и уменьшение ее спастичности.

2. Регуляция мышечного тонуса через влияние на гамма-мотонейроны. Ботулотоксин подавляет активность гамма-мотонейронов, регулирующих работу мышечных веретен — рецепторов растяжения внутри мышцы. Это снижает чувствительность мышцы к растяжению, уменьшает обратную афферентную стимуляцию и, как следствие, снижает избыточное напряжение мышц. Снижение активности гамма-мотонейронов приводит к ослаблению мышечного гипертонуса и уменьшению патологических движений (синкинезий). Постепенно пациент восстанавливает утраченные функции: улучшается походка, увеличиваются объем и амплитуда движений, становится легче выполнять бытовые задачи. Патологически сокращенные мышцы расслабляются, болевой синдром проходит. 

При введении в терапевтических дозах ботулотоксин действует локально, не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает системных эффектов.

Препараты ботулотоксина типа А (БТА) успешно применяются для лечения постинсультной спастичности и сегодня повсеместно включены в международные и отечественные клинические рекомендации. 

Преимущества ботулинотерапии:

1. Высокая эффективность. Препарат улучшает двигательную активность и снижает выраженность спастичности.

2. Общее улучшение состояния. Помимо устранения спастичности ботулинотерапия снимает боль, спазмы, устраняет резкие непроизвольные движения. Пациент чувствует себя намного лучше и увереннее настраивается на реабилитацию. После курса инъекций ботулотоксина вероятность успеха реабилитации пациентов c перенесенным инсультом повышается.

3. Безопасность. Хорошо переносится пациентами, системные побочные эффекты встречаются крайне редко.

4. Точечное воздействие. Врач тщательно подбирает конкретные мышцы (одну или несколько) и дозу препарата в зависимости от клинической картины. Индивидуальный подбор дозировки обеспечивает желаемую степень мышечного расслабления.

5. Минимальная инвазивность. Процедура проводится в амбулаторных условиях, пациенты не нуждаются в госпитализации.

Ботулинотерапия ― один из самых эффективных методов лечения постинсультной спастичности, который позволяет не только уменьшить гипертонус, но и значительно улучшить возможности самообслуживания пациента. В сочетании с реабилитационными мероприятиями она способствует восстановлению двигательных функций, улучшению качества жизни и социальной адаптации.

Тем не менее, ботулинотерапия после инсульта требует высокой квалификации и профессиональных навыков врача. Специалисты клиники «СОВА» в совершенстве владеют практическим применением ботулотоксина, УЗИ-навигации, электромиографии, которые необходимы при неврологических расстройствах. 

Лечение проходит в клинике и не требует госпитализации пациента. Процедуры ботулинотерапии проводит опытный врач-невролог. На первичную консультацию необходимо принести документы (паспорт, медицинский полис и СНИЛС), после чего будет принято решение о ботулинотерапии.

Подготовка

Для назначения курса и определения количества инъекций необходима предварительная консультация доктора. На приеме врач проведет осмотр, оценит степень спастичности, подвижность конечностей и возможность комбинированного лечения. Для исследования активности мышц может потребоваться электромиография (ЭМГ). В результате осмотра врач определит группы мышц для инъекций и подберет оптимальную дозировку ботулотоксина.

Сложной предварительной подготовки к ботулинотерапии нет. Возможно, понадобится отменить прием некоторых препаратов (например, разжижающих кровь). Это снизит риск появления кровоподтеков.

Перед планированием терапии важно исключить противопоказания к инъекциям БТА. При необходимости нужно будет сдать анализы крови и проконсультироваться с врачом, у которого стоите на учете. Можно принимать пищу и пить воду ― строгих ограничений нет. За сутки до инъекций желательно избегать алкоголя и чрезмерных физических нагрузок.

Порядок проведения

Ботулинотерапия проводится следующим образом:

1. Пациент располагается в удобном положении ― сидя или лежа.

2. Врач обрабатывает кожу в области инъекции антисептиком (при необходимости наносит обезболивающий гель).

3. Далее врач выполняет непосредственно инъекции БТА в соответствии с выбранной дозировкой. Инъекции проводят с использованием тонкой иглы в заранее определенные мышцы. В некоторых случаях введение препарата контролируется с помощью УЗИ или электромиографии. УЗИ-навигация позволяет точно определить расположение спастичных мышц, контролировать глубину введения препарата, исключить повреждение нервов и сосудов.

4. В среднем процедура занимает от 10 до 30 минут, в зависимости от количества точек введения.

После процедур

После инъекций пациент может сразу вернуться к привычной жизни. В первые два дня не рекомендуются массаж, тяжелые нагрузки, тепловые процедуры.

Реабилитационные мероприятия обычно начинаются через три–семь дней, когда ботулотоксин начинает действовать. Под контролем инструктора пациент выполняет индивидуально подобранные упражнения ЛФК для восстановления силы и координации движений. Сначала нагрузки минимальные. Позднее (например, через месяц-полтора) упражнения усложняются, добавляются тренировки на равновесие и координацию.

Для ускорения нейромышечного восстановления используются электростимуляция, улучшающая работу ослабленных мышц. Миостимуляция предотвращает гипотрофию и поддерживает тонус.

Массаж, в свою очередь, расслабляет спазмированные мышцы и улучшает кровообращение.

Важно понимать, что инъекция ботулотоксина и снижение спастики ―  не основное лечение, а возможность для обучения новым навыкам и функциям, которые были недоступны больному со спастикой. Период действия нейротоксина позволяет гармонично работать ранее спазмированным мышцам. Комплексная реабилитация мускулатуры, которая «правильно» реагирует на команды мозга, позволяет в большинстве случаев избежать хирургического вмешательства.

Все то время, пока сохраняется эффект от введения ботулотоксина, необходимо активно заниматься реабилитацией пациента. Благодаря снятию спазмов улучшается подвижность суставов, начинают работать ослабленные мышцы. Поэтому в этот период пациент должен активно заниматься восстановлением двигательной функции.

Перед назначением ботулинотерапии необходимо обратиться к специалисту. Записаться на прием невролога можно по телефону колл-центра или на сайте клиники «СОВА». 

Насколько безопасно введение ботулотоксина А?

Ботулотоксин, который применяется в медицине, полностью безопасен. Для устранения спастичности мышц используются небольшие дозы ботулотоксина, которые действуют только на местном уровне (в зоне введения) и не распространяются по организму. Процесс введения препарата полностью контролируется. Инъекции делают врачи, прошедшие специальное обучение, поэтому риск ошибок минимален. За годы применения ботулотоксина случаи ботулизма не зарегистрированы. Незначительные побочные эффекты после инъекций, как правило, проходят сами в течение короткого времени.

С какими методами лечения сочетается ботулинотерапия?

Препараты на основе ботулотоксина типа А особенно эффективны при комплексном подходе к лечению. Именно при воздействии разных методик можно добиться значительного улучшения функции пораженной конечности, снять болевой синдром, улучшить подвижность в больных суставах и поврежденных мышцах. Например, эффект от ботулинотерапии усиливает физиотерапия. Электростимуляция активизирует работу ослабленных мышц, улучшает их тонус, кровообращение и трофику тканей. Магнитотерапия хорошо снимает спазмы, уменьшает боль и отеки. Практически всегда после ботулинотерапии применяется ЛФК (лечебная физкультура) ― помогает улучшить координацию, восстановить силу и подвижность конечностей.

Можно ли полностью избавиться от спастичности с помощью ботулинотерапии?

Полностью избавиться от спастичности с помощью только ботулинотерапии невозможно, так как она не устраняет причину, а временно снижает мышечное напряжение. Но ботулотоксин А значительно облегчает реабилитацию: снимает боли, спазмы, непроизвольные движения. Благодаря инъекциям пациент сможет активнее работать над восстановлением объема и амплитуды движений.

Для достижения наилучшего результата ботулинотерапию важно сочетать с ЛФК, физиотерапией и другими методами реабилитации. В некоторых случаях, при своевременном лечении и комплексном подходе, удается существенно снизить проявления спастичности и улучшить качество жизни пациента.

Как скоро после инъекций можно начинать реабилитацию?

Реабилитацию можно начинать через несколько дней после инъекций ботулотоксина, когда мышечный тонус начинает снижаться. Действие препарата БТА, введенного внутримышечно, можно полноценно оценить примерно через две–три недели, так как эффект развивается постепенно.

Оптимальные сроки зависят от состояния пациента, но обычно ЛФК и физиотерапию начинают через 3–7 дней после процедуры. Продолжительность действия ботулинического токсина индивидуальна, в большинстве случаев ― от 4 до 8 месяцев. Длительность эффекта зависит от скорости регенерации тканей и особенностей организма. Со временем эффект БТА ослабевает, патологический мышечный тонус может частично вернуться. Поэтому для поддержания результатов ботулинотерапию рекомендуется повторять (только по показаниям врача).

Какие побочные эффекты могут возникнуть? Есть ли риск ухудшения подвижности после инъекций?

После инъекций ботулотоксина могут появиться местные реакции ― покраснение, отечность, болезненность непосредственно в зоне введения. Обычно эти проявления проходят самостоятельно через несколько часов или дней. В обработанных мышцах может появиться временное снижение силы из-за расслабления спастичных мышц. По мере адаптации организма этот эффект проходит. Аллергические реакции ― крайне редкое явление, так как пациентам с непереносимостью компонентов препарата терапия не проводится. Если доза препарата подобрана правильно, ботулинотерапия не ухудшает подвижность, а наоборот, помогает уменьшить спазмы и облегчить выполнение движений.